ARTRITIS SÉPTICA

La artritis séptica se puede definir como como una infección, generalmente bacteriana, del espacio articular que genera una reacción inflamatoria aguda, la cual tiene el potencial de destruir el cartílago si no se trata oportunamente. Es por esta razón que la artritis séptica se considera una emergencia quirúrgica y es una patología a la que se le debe prestar suma importancia a la hora de realizar su diagnóstico y posterior tratamiento. En este ensayo se revisarán los aspectos más importantes de la enfermedad para así determinar el manejo mas adecuado que se puede tener en un paciente que cursa con artritis séptica.

Inicialmente es necesario señalar algunos aspectos importantes en cuanto a la epidemiologia. La población mas afectada son los niños entre los 2 y los 6 años, pero la mayoría de los pacientes hospitalizados por artritis séptica son menores de 4 años. También llama la atención que los países en vía de desarrollo tienen una incidencia que en ocasiones puede llegar a ser el doble que la de los países desarrollados, la cual es 5 a 20 por cada 100000 y 4 a 10 por cada 100000 respectivamente.5 Así mismo es importante aclarar que en la gran mayoría de los casos la afección es mono articular y las articulaciones mas afectadas son la cadera y rodilla.6

Adicionalmente existen diversos factores de riesgo que van a favorecer la presencia de infecciones en las articulaciones. Estos factores de riesgo son tener una edad menor de 4 años, ser de sexo masculino, tener antecedentes de bacteriemia o alguna terapia intravenosa reciente, cursar con osteomielitis, padecer de algún grado de inmunosupresión como en los pacientes con VIH o con que tengan terapia con corticosteroides, padecer de hemoglobinopatías como la anemia falciforme, nacimiento prematuros o tener un bajo peso al nacer y ser de un estrato socioeconómico bajo, este último explicaría la diferencia de incidencia entre los países desarrollados y los países en vía de desarrollo.2

En cuanto a la etiología, el patógeno mas frecuente en todos los grupos etarios es el Staphylococcus aureus, pero existen otros agentes que también pueden causar la enfermedad dependiendo de la edad del paciente. En los neonatos la infección también puede estar dada por Streptococcus agalactiae o por bacilos Gram negativos. En niños entre los 3 meses y cuatro años el segundo patógeno más frecuente es Kingella kingae y otros posibles patógenos son el Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae.2

Existen situaciones más específicas en las que otras bacterias pueden ser las responsables de la patología. Cuando existen heridas penetrantes en los pies puede sospecharse de Pseudomonas aeruginosa, cuando el paciente ha sufrido de mordeduras de animales la infección puede estar dada por Pasteurella Canis y en pacientes con anemia falciforme puede deberse a Salmonella typhi. Haemophilus influenzae puede generar artritis séptica en pacientes no vacunados o con un esquema de vacunación incompleto. En los adolescentes que tienen vida sexual activa o cuando existe abuso sexual hay que sospechar de Neisseria gonorrhoeae.1

La fisiopatología de la artritis séptica inicia con la diseminación de la bacteria. La vía más frecuente de diseminación es la hematógena, en la cual existe previamente la presencia de bacteriemia o de una infección en otro tejido, por ejemplo, una infección gastrointestinal o respiratoria.  La bacteria se desplaza desde el sitio inicial de infección a través del torrente sanguíneo y llega a la articulación. La inoculación directa es otra vía de diseminación , la cual ocurre debido a traumatismos o durante cirugías y va a tener más probabilidad de ser una infección polimicrobiana que cuando ocurre por otras vías. También puede haber diseminación por contigüidad a partir de los tejidos blandos o el hueso en pacientes que tienen osteomielitis.2

Una vez existe presencia bacteriana dentro de la articulación toma lugar la hiperemia sinovial. En la cual la invasión y proliferación del patógeno va a provocar que ocurra un aumento en la presión hidrostática, generando la salida de líquido hacia el espacio extravascular y creando u trasudado que posteriormente se convierte en un derrame articular. Luego se activa la respuesta inmune innata en donde intervienen IL1, IL6 , TNF , quimiocinas y citocinas, convirtiendo el trasudado en exudado debido al componente inflamatorio. Esto genera un aumento del volumen articular y cambios en el líquido sinovial como un aumento en el consumo de glucosa , aumento de proteínas y de polimorfonucleares.2

La destrucción del cartílago ocurre por la acción de enzimas proteolíticas, la liberación de radicales libres, una respuesta inmune innata no regulada, la formación de un medio ácido por el descenso del pH y a la disminución de presión O2. Cuando el cartílago se destruye el tejido se necrosará, pudiendo incluso diseminarse hasta el hueso y generar una osteomielitis.2

En cuanto a la clínica, esta se caracteriza por un dolor agudo, disminución en los arcos de movilidad y posterior actitud en flexión adoptada por el paciente debido a que al estar en flexión la articulación puede contener una mayor cantidad de líquido por lo cual se sentirá menos dolor, signos Inflamatorios como dolor, edema, rubor y calor en el sitio de infección, poca o nula tolerancia al peso sobre la articulación afectada y puede haber o no presencia de fiebre. En neonatos y lactantes la irritabilidad y llanto son signos para tener en cuenta.1

En el diagnóstico de la artritis séptica la clínica es fundamental para una detección temprana, así como lo es realizar un buen examen físico, buscando las características anteriormente mencionadas y donde siempre hay que comparar la articulación afectada con la del lado contralateral. Las pruebas de laboratorio como el cuadro hemático, la PCR y VSG también son útiles para realizar el diagnostico . En el cuadro hemático se va a encontrar una leucocitosis, la PCR y VSG van a estar aumentadas. La PCR tiene mucha utilidad en el diagnóstico y el seguimiento, esta se eleva en las primeras 8 horas (máximo a las 48 horas) y se normaliza una semana después del tratamiento. La VSG no se eleva en las 48 horas en el 25% de los casos y se normaliza a las 3 o 4 semanas. Los hemocultivos y cultivos de gran ayudan en el diagnostico microbiológico. 1

El estándar de oro en el diagnóstico de la artritis séptica es la artrocentesis, la cual consiste en la punción y aspiración de cavidad articular con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Para realizar una artrocentesis es necesario tener un consentimiento informado por parte del paciente y sus familiares, hay que realizar una adecuada asepsia y antisepsia preparando la zona con yodopovidona o clorhexidina y con anestésicos locales. Posteriormente se marca la zona de punción y se introduce la aguja, hay que utilizar una jeringa de 20 cm y se introduce sin vencer resistencia, suavemente y en una única dirección. Finalmente, luego de extraer la aguja hay que colocar un apósito estéril. La artrocentesis está indicada para el diagnóstico etiológico de la artritis, para realizar una terapéutica evacuadora y para realizar la infiltración de fármacos. Se contraindica en caso de celulitis local debido a que se podría diseminar la infección hacia la articulación al momento de realizar la punción y en pacientes con trastornos de la coagulación por el riesgo de hemorragia.1

Los estudios imagenológicos también son de bastante utilidad a la hora de realizar el diagnostico. En la radiografía simple se puede observar a corto plazo un aumento en el espacio articular y el desplazamiento de estructuras musculares, a largo plazo se puede ver osteólisis, una reacción perióstica y estrechamiento articular, por lo cual es útil ya ayuda a realizar la exclusión de otros diagnósticos, su única desventaja es que en los primeros 7 días puede ser normal. La ecografía tiene alta sensibilidad, pero una baja especificidad, esta permite detectar derrame articular en fases iniciales, pero no diferencia la acumulación de líquido. La ecografía es muy útil por que la ausencia de derrame articular descarta artritis séptica. La resonancia magnética permite determinar la extensión total de infección y establecer el riesgo de osteomielitis o necrosis isquémica. El problema es su costo, el tiempo requerido y que necesita sedación1.

Los criterios de Kocher permiten determinar la probabilidad de que el paciente curse con artritis séptica. Constan de 5 criterios los cuales son fiebre de 38.3 °C o mayor, VSG mayor a 40 mL/hr,  leucocitos mayores a 12000 cells/Ml, PCR mayor a 12 mg/L y la imposibilidad para apoyar. Dependiendo del número de criterios que un paciente cumpla va a existir una mayor probabilidad de que este tenga artritis séptica. Si no cumple ningún criterio la probabilidad es del 0.2%, si cumple 1 es del 3%, si cumple 2 es del 40%, si cumple 3 es del 93.1% y si cumple 4 es del 99.6%.

Es importante diferenciar la artritis séptica de la sinovitis transitoria a la hora de realizar el diagnostico. Esto debido a que pueden tener algunas similitudes como el antecedente de trauma y el inicio entre los 3 y 5 días después de este, pero se van a diferenciar en varios aspectos. La sinovitis transitoria puede cursar con febrículas o tener ausencia de fiebre, además el paciente presentara cojera y el dolor suele ser poco severo y ocurre al final de los arcos de movilidad. Por otro lado, la artritis séptica en la mayoría de los casos presentara fiebre, la limitación funcional es mucho más importante y el dolor es de moderado a severo y ocurre durante los arcos de movilidad.3

En cuanto al tratamiento el manejo quirúrgico es fundamental, ya que como se mencionó anteriormente es una emergencia quirúrgica. En este aspecto el pilar es la artrotomía, la cual suele tener muy buenos resultados. Esta consiste en la apertura de la articulación para realizar el drenaje, descompresión, irrigación y desbridamiento, es decir la eliminación de tejido necrosado e infectado. La artroscopia es una buena alternativa, consiste en la visualización de la articulación por medio de una cámara pequeña y ha mostrado buenos resultados en las articulaciones comúnmente afectadas, es decir rodilla, cadera y tobillo.1

En cuanto al tratamiento antibiótico, el tratamiento empírico en niños menores de 3 meses la primera línea es oxacilina de 200 mg/kg/día cada 8 horas, la segunda línea es cefotaxima 150 – 200 mg/kg/día cada 8 horas o gentamicina 5 – 7 mg/kg/día cada 24 horas. La primera línea en niños entre los 3 meses y los 5 años es cefuroxima 150 – 200 mg/kg/día cada 8 horas y la segunda línea consiste en oxacilina 200 mg/kg/día cada 8 horas o cefotaxima 150 – 200 mg/kg/día cada 8 horas. En niños mayores de 5 años y adolescentes se utiliza cefazolina 150 – 200 mg/kg/día cada 8 horas.4

Cuando se tiene el diagnostico etiológico se usan oxacilina o cefalosporinas de primera generación para Staphylococcus aureus meticilino sensible. En caso de que se aislé Staphylococcus aureus meticilino resistente las alternativas son vancomicina, clindamicina o trimetoprima/sulfametoxazol. Cuando los patógenos son Kingella kingae o Neisseria gonorrhoeae los antibióticos de elección son cefalosporinas de tercera generación o penicilinas. Es importante señalar que si el paciente presenta sintomatología moderada o grave o tiene sospecha de bacteriemia el fármaco de elección es vancomicina y en los casos de niños gravemente enfermos se debe realizar cubrimiento tanto para Staphylococcus aureus meticilino resistente como para el sensible.3

El tratamiento antibiótico se realiza por vía intravenosa durante 3 o 4 días y posteriormente se continúa por vía oral durante 3 semanas. Con este tipo de manejo se suele lograr que la infección resuelva por lo que ha mostrado buenos resultados.3

En conclusión, la artritis séptica es una emergencia quirúrgica debido a su potencial destructivo en la articulación. A pesar de eso hoy en día existen varias herramientas como la artrocentesis, así como otras pruebas imagenológicas y de laboratorio que acompañados con un conocimiento claro acerca de la patología son suficientes para realizar un diagnóstico oportuno. Permitiendo realizar el adecuado manejo de la enfermedad con un tratamiento quirúrgico y antibiótico el cual suele tener muy buenos resultados. 

Basado en:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31466662
• https://www.pubfacts.com/detail/32105243/Septic-Arthritis-of-the-Knee-in-Children-A-Critical-Analysis-Review
• https://scp.com.co/wp-content/uploads/2016/06/5.-Osteomelitis.pdf
• https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2018-10/osteomielitis-y-artritis-septica